Znieczulenie w kardiochirurgii noworodków

Głównym kierunkiem badań Ananda i Hickeya (wydanie 2 stycznia) jest to, że stosowanie głębokich poziomów znieczulenia i pooperacyjnej analgezji jest bezpieczniejsze i powoduje poprawę wyników u krytycznie chorych niemowląt częściej niż stosowanie lżejszych poziomów znieczulenia i znieczulenie. Chociaż ta koncepcja może być prawdziwa, nie jest ona w żaden sposób potwierdzona przez badania Ananda i Hickeya. Jest to badanie dwóch równoczesnych zjawisk – znieczulenia światła w porównaniu z głębokim znieczuleniem i halotanu, ketaminy, morfiny i diazepamu w porównaniu z sufentanilem i fentanylem – i nie można odróżnić względnej ważności każdego z nich. Różnice w odpowiedziach hormonalnych i metabolicznych oraz zaobserwowanych wynikach klinicznych mogą być w całości lub w dużej mierze spowodowane wyraźnie odmiennymi właściwościami farmakologicznymi halotanu i innych leków znieczulających i przeciwbólowych stosowanych w grupie halotanowej w porównaniu z sufentanilem. Aby przypisać różnice do głębokości znieczulenia i analgezji, ignorowane są te istotne, fundamentalne różnice farmakologiczne.
Jeśli autorzy chcą udowodnić, że głębokie znieczulenie i analgezja są bezpieczniejsze niż światło, powinni wybrać jedną technikę znieczulenia i podać ją w dwóch, a najlepiej w trzech poziomach znieczulenia (lekkiego, umiarkowanego i głębokiego) w klasycznej farmakologicznej odpowiedzi na dawkę. sposób. W zależności od wybranych agentów wyniki mogą się różnić. Środki takie jak sulfentanil, który tłumi odruchy autonomiczne i ma minimalne działanie depresyjne na układ sercowo-naczyniowy, może dawać najlepsze wyniki przy podawaniu w wysokich dawkach (głębokie znieczulenie i analgezja), podczas gdy środki takie jak halotan, które wykazują znaczące działanie obniżające działanie układu sercowo-naczyniowego, mogą dawać lepsze wyniki po podaniu w lekkich lub umiarkowanych dawkach.
C. Philip Larson, Jr., MD
Stanford University School of Medicine, Stanford, CA 94305
Odniesienie * Anand KJS, Hickey PR. . Halotan-morfina w porównaniu z sufentanylem w dużych dawkach do znieczulenia i pooperacyjnej analgezji w kardiochirurgii u noworodków. N Engl J Med 1992; 326: 1-9.
Full Text Web of Science MedlineGoogle Scholar
Anand i Hickey twierdzą, że schemat znieczulenia dla ich grupy kontrolnej jest lub był akceptowanym schematem dla noworodków planowanych do naprawy niedorozwoju lewego serca lub transpozycji wielkich tętnic. Nie znamy dużego ośrodka sercowego, który rutynowo stosował tę technikę u takich pacjentów od czasu wprowadzenia fentanylu do praktyki znieczulenia klinicznego. Co więcej, Hansen i Hickey ostrzegli klinicystów przed stosowaniem halotanu u noworodków z zespołem niedorozwoju lewego serca sześć lat temu: Zagrożenie VF [migotaniem komór] wraz z często pogranicznym stanem serca noworodka HLHS przemawia przeciwko użyciu. … halotan u tych pacjentów. 1 Jeśli Hickey ostrzegł przed stosowaniem halotanu u takich noworodków, w jaki sposób autorzy uzasadnili włączenie halotanu do schematu znieczulenia dla grupy kontrolnej.
To ciekawe, że autorzy włączyli środek sympatykomimetyczny, taki jak ketamina, w jednym badaniu, w którym mierzono katecholaminy, hormony i produkty przemiany materii. Jak kontrolowali jego wpływ na reakcje neurohumoralne.
Autorzy wykonali ponad 75 porównań statystycznych i zmniejszyli próg istotności statystycznej do P <0,025, ale to w żaden sposób nie zbliża się do wielkości poprawki Bonferroniego dla 75 porównań statystycznych. Nawet przy 50 porównaniach wymagana jest wartość P <0,001. Zastosowanie tego poziomu wyeliminowałoby praktycznie każdą statystycznie istotną różnicę w badaniu. Ponadto, autorzy wykorzystali test Kruskala-Wallisa (test dla trzech lub więcej niespokrewnionych grup), ale nie wspomniano o trzeciej grupie badanej.
Anand i Hickey odnoszą się do głębokich i lekkich poziomów znieczulenia w całym artykule. Jednak narkotyki nie są lekami ogólnie znieczulającymi. Są po prostu środkami przeciwbólowymi. To nie jest tylko kwestia semantyki, ale raczej kwestia znieczulenia ogólnego, w przeciwieństwie do świadomej analgezji. Chociaż niemowlęta z badania mogły mieć stępione odpowiedzi autonomiczne w okresie okołooperacyjnym, mogły bardzo dobrze być świadome w całym znieczuleniu i chirurgii.2
Anand i Hickey nie zgłaszają odpowiedzi sercowo-naczyniowych podczas i po znieczuleniu. To pominięcie ogranicza przydatność i przydatność tych danych do praktyki klinicznej.
W artykule redakcyjnym towarzyszącym artykułowi 3 Rogers stwierdza, że niechęć do odpowiedniego leczenia bólu nie jest złem koniecznym, ale … przyczynia się do złego wyniku . To stwierdzenie jest bezpodstawne. Anand i Hickey nie oceniali ani nie zgłaszali wyników oceny bólu, a zatem ból nie może być skorelowany z wynikiem leczenia u krytycznie chorych noworodków. Porównanie jabłek i pomarańczy nie ma większego wpływu na leczenie bólu noworodków.
Jerrold Lerman, BASc., MD, FRCPC
Frederick A. Burrows, MD, FRCP
Szpital dla chorych dzieci, Toronto, ON M5G 1X8, Kanada
Leo I. Stemp, MD
Cleveland Clinic Foundation, Cleveland, OH 44195
3 Referencje1. Hansen DD, Hickey PR. . Znieczulenie na zespół niedorozwoju lewego serca: stosowanie wysokodawkowego fentanylu u 30 noworodków. Anesth Analg 1986; 65: 127-32.
Web of Science MedlineGoogle Scholar
2. Hug CC Jr. Czy istnieje znieczulenie opioidowe. Anesthesiology 1990; 73: 1-4.
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
3. Rogers MC. . Rób to, co właściwe – łagodzenie bólu u niemowląt i dzieci. N Engl J Med 1992; 326: 55-6.
Full Text Web of Science MedlineGoogle Scholar
Anand i Hickey sugerują, że głębokie znieczulenie w kardiochirurgii u noworodków ma pozytywny wpływ na wynik. W towarzyszącym artykule redakcyjnym Rogers wyciąga również wniosek, że po poważnej operacji u noworodków należy na ogół stosować głębsze poziomy analgezji. Krytyczny czytnik będzie zirytowany przez uderzająco alkaliczne wartości pH u dzieci podczas badania. Niskie wartości ciśnienia cząstkowego dwutlenku węgla wskazują na ciężką hipokapnię, widoczną w wyniku hiperwentylacji. Ciężka zasadowica wydaje się nieodpowiednim stanem do badania skutków różnych środków znieczulających. Zwiększona pobudliwość nerwowo-mięśniowa w zasadowicy i zmniejszona perfuzja mózgowa w hipokapnii może zwiększać reakcję na stres i wrażliwość na ból u niemowląt, tak że supresja jest skuteczna tylko w przypadku głębokiego znieczulenia. Pozostaje otwarte pytanie o to, jaka reakcja na stres lub zaburzenia metaboliczne będą obserwowane po operacji za pomocą lekkiego znieczulenia i normalnych warunków fizjologicznych.
Tabela 1. Tabela 1. Wyniki kliniczne i laboratoryjne u 14 noworodków leczonych Gastroschisis Razem z moimi współpracownikami badaliśmy 14 noworodków ope
[podobne: wskaźnik tkanki trzewnej, laryngolog kraków nfz, neurolog na nfz warszawa ]