Zarządzanie Sepsis

Recenzja autorstwa Russella (wydanie z 19 października) zaleca protokół zastosowany przez Rivers i wsp.2 i przyjęty w Wytycznych Surviving Sepsis Campaign3 dla początkowej resuscytacji w ciężkiej sepsie. Chociaż inni4 ostrzegają przed użyciem tego protokołu, to ostrzeżenie nie otrzymało uwagi, na którą powinniśmy zasługiwać. Oszacowanie objętości wewnątrznaczyniowej w oparciu o dowolny poziom ciśnienia napełnienia nie pozwala wiarygodnie przewidzieć odpowiedzi na podanie płynu. Ponadto pacjenci z posocznicą mają charakterystycznie wysokie tętnicze nasycenie ośrodkowego żylnego tlenu z powodu zmniejszonej ekstrakcji tlenu. Początkowe średnie nasycenie ośrodkowym żylnym tlenem wynosi 50% w badaniu przeprowadzonym przez Riversa i in. a wysoka śmiertelność zwiększa prawdopodobieństwo, że ci pacjenci przybyli do szpitala w stanie późnej, nieleczonej, hipowolemicznej sepsy. 6 Może to wynikać częściowo ze zmniejszonego dostępu do opieki zdrowotnej, a częściowo z kosztów opieki. 5 Uważamy, że składnik hemodynamiczny tych wytycznych nie może w tym czasie być stosowany u wszystkich pacjentów z posocznicą, szczególnie u tych, u których rozwija się sepsa, gdy przebywają w szpitalu. Zarówno fizjologicznie jak i klinicznie ten protokół może być błędny dla wielu pacjentów z sepsą.
Azriel Perel, MD
Eran Segal, MD
Sheba Medical Center, Tel Aviv 52621, Izrael
[email protected] net
Dr Perel informuje o służbie w radzie doradczej Pulsion Medical Systems w Niemczech.
6 Referencje1. Russell JA. Zarządzanie sepsą. N Engl J Med 2006; 355: 1699-1713 [Erratum, N Engl J Med 2006; 355: 2267.]
Full Text Web of Science MedlineGoogle Scholar
2. Rzeki E, Nguyen B, Havstad S, i in. Wczesna terapia ukierunkowana na cel w leczeniu ciężkiej sepsy i wstrząsu septycznego. N Engl J Med 2001; 345: 1368-1377
Full Text Web of Science MedlineGoogle Scholar
3. Dellinger RP, Carlet JM, Masur H, i in. Wytyczne dotyczące przetrwania w sepsie dotyczące postępowania w przypadku ciężkiej sepsy i wstrząsu septycznego. Crit Care Med 2004; 32: 858-873 [Erratum, Crit Care Med 2004; 32: 1448, 2169-70.]
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
4. Marik PE, Varon J. Terapia ukierunkowana na ciężką sepsę. N Engl J Med 2002; 346: 1025-1025
Full Text Web of Science MedlineGoogle Scholar
5. Ho BCH, Bellomo R, McGain F, i in. Częstość i wynik leczenia pacjentów z wstrząsem septycznym przy braku terapii ukierunkowanej na wczesną fazę. Crit Care 2006; 10: R80-R80
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
6. Shapiro NI, Howell MD, Talmor D, i in. Wdrażanie i wyniki protokołu MUSA (ang. Multiple Urgent Sepsis Therapy). Crit Care Med 2006; 34: 1025-1032
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
Dwa punkty w artykule autorstwa Russella uzasadniają dalszą dyskusję. Po pierwsze, w dyskusji na temat wczesnej terapii ukierunkowanej na cel, autor zaleca utrzymanie centralnego ciśnienia żylnego od 8 do 12 mm Hg. Wytyczne dotyczące prowadzenia kampanii sepsy zalecają takie samo centralne ciśnienie żylne, ale dodają, że u pacjentów z wentylacją mechaniczną zaleca się wyższe docelowe ciśnienie żyły centralnej, 12 do 15 mm Hg, aby uwzględnić zwiększone ciśnienie wewnątrz klatki piersiowej.1 Po drugie, w dyskusji na temat aktywowanego białka C , jest jedna ważna obserwacja, o której Russell nie wspomina W badaniu Drotrecogin Alfa (Aktywacja) we wczesnej fazie ciężkiej sepsy (ADDRESS), 2 analizy post hoc podgrupy pacjentów, którzy przeszli niedawno operację (w ciągu ostatnich 30 dni) wskazali, że pacjenci operacyjni z dysfunkcją otrzymane aktywowane białko C miało większą 28-dniową śmiertelność niż grupa placebo (20,7% w porównaniu z 14,1%, P = 0,03). To szczególne odkrycie spowodowało retrospektywną analizę tej samej podgrupy w badaniu rekombinacji ludzkiego białka aktywowanego białko C w ciężkiej sepsie (PROWESS) i odnotowano podobny efekt3. Ten wynik wyraźnie przemawia przeciwko użyciu aktywowanego białka C w tej podgrupie. pacjentów.
Aman Khurana, MD
Namita Vinayek, MD
Sioux Valley Hospital University of South Dakota Medical Center, Sioux Falls, SD 57117
[email protected] edu
3 Referencje1. Dellinger RP, Carlet JM, Masur H, i in. Wytyczne dotyczące przetrwania w sepsie dotyczące postępowania w przypadku ciężkiej sepsy i wstrząsu septycznego. Crit Care Med 2004; 32: 858-873 [Erratum, Crit Care Med 2004; 32: 1448, 2169-70.]
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
2. Abraham E, Laterre PF, Garg R i in. Drotrekogina alfa (aktywowana) dla dorosłych z ciężką sepsą i niskim ryzykiem zgonu. N Engl J Med 2005; 353: 1332-1341
Full Text Web of Science MedlineGoogle Scholar
3. Bernard GR, Vincent JL, Laterre PF, i in. Skuteczność i bezpieczeństwo rekombinowanego ludzkiego aktywowanego białka C w przypadku ciężkiej sepsy. N Engl J Med 2001; 344: 699-709
Full Text Web of Science MedlineGoogle Scholar
Żałuję, że recenzja Russella nie zawierała obszerniejszej dyskusji na temat roli rekombinowanego ludzkiego aktywowanego białka C. Jego zasięg wyników badania ADDRESS wyklucza niepokojące dane dotyczące podgrup pacjentów z niewydolnością wielonarządową i osób z ostrą fizjologią i przewlekłą chorobą. Ocena zdrowia (APACHE II) uzyskała wynik wyższy niż 24 (zatwierdzone zastosowania): nie wykazano korzyści z leczenia, a 28-dniowa śmiertelność była nawet wyższa w przypadku aktywowanego białka C niż w przypadku placebo.1-3 Natomiast korzystne dane na temat podgrupy ryzyka w badaniu PROWESS są podświetlone. Wysoki ogólny wskaźnik ciężkiego krwawienia opisany w rozszerzonej ocenie rekombinowanego ludzkiego białka aktywowanego C (ENHANCE) również zasługiwał na komentarz, według mojej oceny1.
Russell sugeruje, że aktywowane białko C może być przydatne w nagłej opiece nad pacjentami z posocznicą, jednak wyrażono wątpliwości co do roli aktywowanego białka C. Dodatkowe obawy wynikły z badania PROWESS: ważne różnice między grupami badawczymi pod względem ciężkości choroby na początku, szczególnie w podgrupach podwyższonego ryzyka2,3; niewystarczające oślepienie; różnice w stawkach zamówień nie-reanimacyjnych; brak zmniejszonej śmiertelności po 28 dniach u pacjentów bez ciężkiej, długotrwałej choroby; rozczarowujące dane dotyczące odprowadzania pacjentów do domu4; i wyraźna możliwość, że spełnienie kryteriów zatrzymania badania wcześniej nastąpiło przypadkowo
Alasdair F. Mackenzie, FRCA
Queen Margaret Hospital, Dunfermline KY12 0SU, Wielka Brytania
alasdair. [email protected] scot.nhs.uk
Anton KM Bartelink, MD
Meander Medisch Centrum, 3818 ES Amersfoort, Holandia
4 Referencje1. Eichacker PQ, Danner RL, Suffredini AF, Cui X, Natanson C. Ponowna ocena rekombinowanego ludzkiego aktywowanego białka C dla posocznicy: czas na nowe randomizowane kontrolowane badanie. Crit Care Med 2005; 33: 2426-2428