Wzorce opieki w Medicare i ich konsekwencje dla zapłaty za wydajność cd

Ważone wartości procentowe są zatem reprezentatywne dla wszystkich lekarzy opieki medycznej w Stanach Zjednoczonych praktykujących co najmniej 20 godzin w tygodniu i leczonych przez nich beneficjentów Medicare. Analizy przeprowadzono przy użyciu oprogramowania SAS18 i SUDAAN19. Nasze badanie zostało zatwierdzone przez instytucjonalnego wykonawcę przeglądów dla Mathematica, korporacji, która obejmuje Centrum Studiów nad Zmianą Systemu Zdrowia. Wykorzystywano wyłącznie dane beneficjentów pochodzące z roszczeń administracyjnych, w sposób zatwierdzony przez Radę ds. Prywatności w Centers for Medicare i Medicaid Services. Continue reading „Wzorce opieki w Medicare i ich konsekwencje dla zapłaty za wydajność cd”

Płacenie za Care Care Episodes i Care Coordination cd

Premie za jakość opieki mogą mieć warunek osiągnięcia progów wydajności w oparciu o całkowity koszt opieki podłużnej. Ewentualnie płatności na rzecz szpitali i lekarzy za epizody opiekuńcze mogą być oparte na wynikach całego personelu medycznego powiązanego przede wszystkim z konkretnym szpitalem.13 Płacenie za wydajność raczej nie zmieni zasadniczych zachęt w systemie opłat za usługę. Idealnie byłoby służyć jako program przejściowy w przejściu na fundamentalną reformę płatności. W ostatecznym rozrachunku wypłata lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej może być mieszanką opłat za usługi, miesięczne opłaty za praktyki służące jako domy opieki medycznej skupione na pacjentach oraz dodatkowe premie za spełnianie celów dotyczących jakości i wydajności.14 Lekarze podstawowej opieki zdrowotnej mogliby zamiast tego płacić co miesiąc opłata za pacjenta (dostosowana do przypadku), wraz z premią za wyniki.12,15 Takie metody płatności są bardziej akceptowalne dla lekarzy niż globalna liczba uczestników, ponieważ nie narażają lekarzy na ryzyko związane z usługami świadczonymi przez innych , i zawierają tylko pozytywne premie wydajności.
Biorąc pod uwagę rozproszenie opieki nad lekarzami i praktykami, fragmentację systemu opieki zdrowotnej i brak ciągłości w relacjach lekarz-pacjent, uzasadnione są obszerne oceny tych nowych metod płatności. Continue reading „Płacenie za Care Care Episodes i Care Coordination cd”

Zarządzanie Sepsis

Recenzja autorstwa Russella (wydanie z 19 października) zaleca protokół zastosowany przez Rivers i wsp.2 i przyjęty w Wytycznych Surviving Sepsis Campaign3 dla początkowej resuscytacji w ciężkiej sepsie. Chociaż inni4 ostrzegają przed użyciem tego protokołu, to ostrzeżenie nie otrzymało uwagi, na którą powinniśmy zasługiwać. Oszacowanie objętości wewnątrznaczyniowej w oparciu o dowolny poziom ciśnienia napełnienia nie pozwala wiarygodnie przewidzieć odpowiedzi na podanie płynu. Ponadto pacjenci z posocznicą mają charakterystycznie wysokie tętnicze nasycenie ośrodkowego żylnego tlenu z powodu zmniejszonej ekstrakcji tlenu. Początkowe średnie nasycenie ośrodkowym żylnym tlenem wynosi 50% w badaniu przeprowadzonym przez Riversa i in. Continue reading „Zarządzanie Sepsis”

Ryzyko udaru mózgu u pacjentów z ostrym zawałem serca po leczeniu trombolitycznym i przeciwzakrzepowym czesc 4

Starszy wiek wiązał się ze znacznie większym ryzykiem udaru. Również płeć żeńska była istotnie związana z większą częstością występowania udaru mózgu, zwłaszcza udaru krwotocznego, natomiast nie stwierdzono takiej zależności w przypadku udaru niedokrwiennego. W skorygowanej analizie zwiększone ryzyko udaru spowodowane dowolną przyczyną związaną ze starszym wiekiem pozostawało istotne statystycznie, ale ryzyko związane z płcią żeńską nie miało miejsca. W przypadku udaru krwotocznego modele regresji logistycznej potwierdziły związek między płcią żeńską a ryzykiem krwotoku śródmózgowego, podczas gdy starszy wiek nie był już znaczący. Związek między udarem niedokrwiennym a wiekiem pozostał statystycznie istotny w przypadku zastosowania regresji logistycznej. Continue reading „Ryzyko udaru mózgu u pacjentów z ostrym zawałem serca po leczeniu trombolitycznym i przeciwzakrzepowym czesc 4”

Ryzyko udaru mózgu u pacjentów z ostrym zawałem serca po leczeniu trombolitycznym i przeciwzakrzepowym

Badania kliniczne, które wykazały skuteczność leczenia trombolitycznego w zmniejszaniu umieralności z powodu ostrego zawału mięśnia sercowego1 2 3 4, również konsekwentnie wykazały, że leczenie trombolityczne nie narzuca nadmiernego ryzyka udaru. Korzystny stosunek trombolizy do stosunku korzyści do ryzyka dotyczy również grup pacjentów uważanych za bardziej zagrożonych udarem, takich jak osoby w podeszłym wieku lub osoby z czynnikami ryzyka wystąpienia udaru 5, 6 W przypadku ponad 20 000 pacjentów z ostrym zawałem serca, Gruppo Italiano per lo Studio della Sopravvivenza nell Infarto Miocardico (GISSI-2) 7 oraz Międzynarodowa Grupa Badawcza8 wykazały mały, ale znaczny nadmiar udaru u pacjentów leczonych alteplazą (rekombinowanym tkankowym aktywatorem plazminogenu lub t-PA), w porównaniu z tą podaną streptokinazą, przy braku znaczącej różnicy w śmiertelności szpitalnej. W badaniach tych wykazano również, że dodanie podskórnej heparyny do t-PA lub streptokinazy i kwasu acetylosalicylowego nie wpływa na wskaźnik udaru lub śmiertelności. W niniejszym badaniu zbadaliśmy dalej wpływ leczenia trombolitycznego i czynników ryzyka udaru na występowanie udaru niedokrwiennego i krwotocznego. Metody
Projekt próbny, wybór pacjentów i leczenie
Szczegóły projektu i główne wyniki badania GISSI-2 i badania międzynarodowego znajdują się w oryginalnym raporcie. Continue reading „Ryzyko udaru mózgu u pacjentów z ostrym zawałem serca po leczeniu trombolitycznym i przeciwzakrzepowym”

Efektywność kosztowa leczenia trombolitycznego ze streptokinazą u osób w podeszłym wieku z podejrzeniem ostrego zawału mięśnia sercowego ad 7

Nasza analiza sugeruje, że stosunek kosztów do efektywności był niewielki w przypadku pacjenta, który miał 75 lat (22 400 USD rocznie na uratowane życie) lub 70 lat (21 600 USD na rok uratowanego życia). Tabela 4. Tabela 4. Koszty leczenia trombolitycznego w przypadku podejrzenia zawału mięśnia sercowego (MI) i jego powikłania u 80-letniego pacjenta * Pomimo szerokiego zakresu założeń dotyczących kosztu środka trombolitycznego, koszt leczenia poważne powikłania krwotoczne, częstość występowania poważnych powikłań krwotocznych, koszt opieki nad ofiarą udaru i liczba lat uzyskanych na jedno życie, zaoszczędzone, koszt streptokinazy pozostał mniej niż 55 000 dolarów na rok uratowanego życia (Tabela 4). Jeśli wszystkie udary u pacjentów poddanych leczeniu trombolitycznemu zostały uznane za krwotoczne, korzyści wynikające z terapii zmniejszyły się, a roczny koszt życia wzrósł do 37 500 USD w przypadku 80-letniego pacjenta. Continue reading „Efektywność kosztowa leczenia trombolitycznego ze streptokinazą u osób w podeszłym wieku z podejrzeniem ostrego zawału mięśnia sercowego ad 7”

Noworodkowa choroba serca

Prawie na 100 dzieci rodzi się z wrodzoną wadą serca, pojedynczą najczęstszą wadą wrodzoną. Spośród nich około jedna czwarta, lub od 2 do 2,5 na 1000 urodzonych na żywo niemowląt, ma na tyle poważną zmianę, że wymaga cewnikowania serca lub operacji w ciągu pierwszego roku. Z tej ostatniej grupy z ciężką chorobą serca, prawie 60 procent obserwuje się przed upływem jednego miesiąca życia, z czego tylko 70 procent będzie żyło z okazji swoich pierwszych urodzin. Statystyki te wskazują na ogromne zainteresowanie noworodkowymi chorobami serca wśród kardiologów dziecięcych, neonatologów i pediatrów oraz pomagają wyjaśnić publikację trzeciego podręcznika wielocelowego w kardiologii noworodków w ciągu ostatnich dwóch lat.
Po prostu ta książka jest znakomita. Continue reading „Noworodkowa choroba serca”

Uszkodzone płytki w łuku aortalnym u pacjentów z udarem

Badanie Amarenco i wsp. (Wydanie 23 stycznia) dostarcza użytecznych informacji na temat częstości występowania płytek w łuku aorty u pacjentów z udarem. Jednak hipotezy autorów, że owrzodzenia blaszek były odpowiedzialne za wiele uderzeń, których badali, nie są udowodnione danymi. Tabela 3 ich pracy wskazuje, że częstość występowania owrzodzonych blaszek wzrasta wraz z wiekiem. Tabela 2 pokazuje, że średni wiek pacjentów z rozpoznaniem w porównaniu z niezidentyfikowanymi przyczynami zawału mózgu był podobny, ale nie podano danych ani porównań dotyczących wieku pacjentów z owrzodzeniami i bez owrzodzeń, którzy mieli nieznane przyczyny zawałów mózgowych. Continue reading „Uszkodzone płytki w łuku aortalnym u pacjentów z udarem”

Fizjologia płodu i noworodka Schaffer i choroba Averyego u noworodków Podstawowa opieka nad wcześniakiem

Zaledwie 30 lat temu płód był anonimowym pasażerem bez biletu. Wiedza na temat fizjologii procesu porodowego była skromna, dopiero co wprowadzono resuscytację noworodków. Od tego czasu zdobyliśmy niesamowitą ilość nowych informacji na temat płodu i noworodka. Ale robiąc te postępy, napotkaliśmy także nowe rodzaje problemów. Na przykład diagnostyka prenatalna wymaga nie tylko poradnictwa genetycznego, ale czasami leczenia płodu, a nawet aborcji terapeutycznej. Continue reading „Fizjologia płodu i noworodka Schaffer i choroba Averyego u noworodków Podstawowa opieka nad wcześniakiem”

Wpływ wysokich dawek blokerów wapniowych i kanałowych na przeżycie w pierwotnym nadciśnieniu płucnym ad 6

Odpowiedź na leczenie została zdefiniowana jako zmniejszenie o ponad 20% ciśnienia tętniczego płuc i oporu naczyniowego płuc, ponieważ wcześniej wykazano, że samo zmniejszenie oporu naczyniowego płuc nie zmieniło przebiegu klinicznego ani przeżycia pacjentów leczonych środki rozszerzające naczynia krwionośne.21 Całkowite przeżycie 64 pacjentów włączonych do tego badania od 1985 roku było podobne do przeżycia w rejestrze NIH w pierwotnym nadciśnieniu płucnym. Jednakże podgrupa pacjentów, którzy odpowiedzieli na blokery kanału wapniowego, miała znacznie lepsze przeżycie podczas pięcioletniej obserwacji niż pacjenci, którzy nie odpowiedzieli, kohorty rejestru NIH i pacjenci z University of Illinois zapisani do rejestru NIH . Aby zaradzić możliwości, że pacjenci, którzy odpowiedzieli na leczenie, mieli mniej zaawansowaną chorobę niż pozostałe trzy grupy, obliczyliśmy oczekiwane przeżycie w tej grupie za pomocą wzoru pochodzącego z bazy danych rejestru NIH.3 Po dokonaniu tych poprawek, nadal było oczywiste, że pacjenci, którzy zareagowali na leczenie, mieli lepszą niż oczekiwano stopę przeżycia.
Ponieważ wszyscy pacjenci, u których początkowo udzielono odpowiedzi, byli leczeni, nadal możliwe jest, że zdolność reagowania na wysokie dawki blokerów kanałów wapniowych wskazuje na podgrupę pacjentów z pierwotnym nadciśnieniem płucnym, którzy mają lepsze rokowanie. Może to dotyczyć charakteru zmian histologicznych lub nasilenia zmian naczyniowych w tym czasie. Continue reading „Wpływ wysokich dawek blokerów wapniowych i kanałowych na przeżycie w pierwotnym nadciśnieniu płucnym ad 6”