Wyniki katastrof medycznych w komercyjnych lotach lotniczych AD 7

W przypadkach, w których podejrzewa się zawał mięśnia sercowego lub ostrą arytmię, monitorowanie za pomocą AED może pomóc w diagnozowaniu i podejmowaniu decyzji dotyczących usposobienia. Poważne niezwiązane z sercem zdarzenia sercowe powodujące hospitalizację są rzadkie; z 920 przypadków niewydolności serca nie spowodowały śmierci. Objawy o charakterze położniczym były rzadkimi przyczynami nagłych wypadków medycznych podczas lotu, co potwierdza istniejące zalecenia, że podróżowanie samolotem jest bezpieczne aż do 36 tygodnia ciąży.16 Większość przypadków dolegliwości położniczych lub ginekologicznych (60,7%) wystąpiła u kobiet w ciąży na mniej niż 24 tygodnie ciąży. Tylko trzy przypadki, w których ciężarne kobiety pracowały po 24 tygodniach, spowodowały zmianę kierunku.
Zatrzymanie krążenia w powietrzu można opanować za pomocą AED i epinefryny, które są przechowywane w zestawie ratunkowym. Wskaźnik przeżywalności po zatrzymaniu krążenia w komercyjnym samolocie waha się od 14 do 55%, przy czym wyższy odsetek występuje u pacjentów z migotaniem komór.17,18 Stwierdziliśmy, że w 42,1% przypadków zatrzymania krążenia lot nie został skierowany. Continue reading „Wyniki katastrof medycznych w komercyjnych lotach lotniczych AD 7”

Lenalidomid plus Deksametazon w przypadku mnogiego szpiczaka mnogiego wysokiego ryzyka AD 8

Wskaźniki odpowiedzi w naszym badaniu (79% po terapii indukcyjnej, zwiększające się do 90% po leczeniu podtrzymującym) są wyższe niż te zgłaszane dla talidomidu (około 30%) w niewyselekcjonowanej populacji pacjentów z tlącym szpiczakiem mnogim, co sugeruje, że pacjenci wysokiego ryzyka powinny być ukierunkowane na wczesną interwencję. Toksyczność tego doustnego schematu leczenia była umiarkowana, a częstość występowania działań niepożądanych była mniejsza niż w poprzednich badaniach lenalidomidu i deksametazonu u pacjentów z objawowym szpiczakiem.25-28 Infekcje były najczęstszymi niehematologicznymi zdarzeniami niepożądanymi, ale były to głównie oceny i 2 pod względem ciężkości, a częstość występowania nie różniła się istotnie od tej w grupie obserwacyjnej. Kilka zdarzeń niepożądanych zgłoszono podczas leczenia podtrzymującego; 88% pacjentów ukończyło terapię indukcyjną, a 70% ukończyło leczenie podtrzymujące zgodnie z planem (ryc. 1). Częstość występowania drugich pierwotnych nowotworów była niska i, w trzech z czterech przypadków, wczesne objawy nowotworu były już obecne na początku badania. W chwili pisania tego artykułu jeden dodatkowy pacjent w grupie leczonej otrzymał diagnozę współistniejącego przypadkowego raka prostaty (potwierdzonego przez wstępnie zaplanowaną biopsję 6 tygodni po randomizacji). Continue reading „Lenalidomid plus Deksametazon w przypadku mnogiego szpiczaka mnogiego wysokiego ryzyka AD 8”

Długotrwałe upośledzenie poznawcze po krytycznej chorobie

Osoby, które przeżyły poważną chorobę, często mają przedłużoną i upośledzającą formę zaburzeń poznawczych, które nie zostały odpowiednio scharakteryzowane. Metody
Zapisaliśmy osoby dorosłe z niewydolnością oddechową lub wstrząsem na oddziałach intensywnej opieki medycznej lub chirurgicznej (ICU), oceniliśmy je pod kątem występowania majaczenia w szpitalu oraz oceniono globalne funkcje poznawcze i wykonawcze 3 i 12 miesięcy po wypisaniu z użyciem Powtarzalnej baterii dla pacjenta. Ocena stanu neuropsychologicznego (średnia skorygowana o wiek populacji [? SD], 100 ? 15, o niższych wartościach wskazujących na gorsze postrzeganie globalne) i test tworzenia śladów, część B (średnia ważona wieku, płci i wykształcenia , 50 ? 10, z niższymi wynikami wskazującymi gorszą funkcję wykonawczą). Powiązania czasu trwania delirium i stosowania środków uspokajających lub przeciwbólowych z wynikami oceniono za pomocą regresji liniowej, z korektą dla potencjalnych czynników zakłócających.
Wyniki
Spośród 821 zakwalifikowanych pacjentów 6% miało zaburzenia poznawcze na początku badania, a delirium rozwinęło się w 74% podczas pobytu w szpitalu. Po 3 miesiącach 40% pacjentów miało wyniki globalnego poznania, które wynosiły 1,5 SD poniżej średniej populacji (podobne do wyników dla pacjentów z umiarkowanym urazowym uszkodzeniem mózgu), a 26% miało wyniki 2 SD poniżej średniej populacji (podobne do wyników dla pacjenci z łagodną chorobą Alzheimera). Continue reading „Długotrwałe upośledzenie poznawcze po krytycznej chorobie”

CPAP a tlen w obturacyjnym bezdechu sennym AD 8

Obniżenie ciśnienia krwi było podobne do wcześniejszych badań dotyczących leczenia obturacyjnego bezdechu sennego14-17 i miało znamienną skalę związaną ze znaczącym zmniejszeniem ryzyka sercowo-naczyniowego. Metaanaliza 61 badań obserwacyjnych oceniających stosunek ciśnienia krwi do śmiertelności z powodu choroby naczyniowej wykazała, że zmniejszenie wartości 2 mm Hg w skurczowym ciśnieniu krwi zmniejszyłoby śmiertelność z powodu udaru o 10%, a śmiertelność z powodu choroby niedokrwiennej serca lub innych przyczyn naczyniowych o 7%, przy czym obniżenie rozkurczowego ciśnienia krwi przyniosło efekty, które były około dwa razy większe.34 Metaanaliza 147 randomizowanych badań wykazała wpływ podobnej wielkości dla udaru i zdarzeń związanych z chorobą niedokrwienną serca, nawet u pacjentów z ciśnieniem krwi jako niska na poziomie 110/70 mm Hg przed leczeniem.35 Wpływ CPAP wydaje się największy w nocy, być może odzwierciedlając zapobieganie poapnezyjnemu wzrostowi ciśnienia krwi i wskazując, że CPAP może tym samym zmniejszyć ryzyko sercowo-naczyniowe związane z brakiem normalnego nocnego obniżenie ciśnienia krwi.36 Ponieważ pacjenci byli rekrutowani z ogólnych praktyk kardiologicznych, a nie z ośrodków skierowania na zaburzenia snu, większość uczestników miała tylko łagodne objawy obturacyjnego bezdechu sennego, a przestrzeganie leczenia CPAP było nieco niższe (tj. Mniej godzin nocnego stosowania) niż to zgłaszane w kilku Badania europejskie 13,15-18 Korzystny wpływ CPAP, pomimo umiarkowanego średniego poziomu przestrzegania, może mieć znaczenie dla polityki publicznej, biorąc pod uwagę powszechne stosowanie danych dotyczących przestrzegania przepisów w celu ograniczenia zwrotu CPAP pacjentom, których przestrzeganie przekracza określony próg. Jednakże, badanie nie było zasilane w celu określenia krytycznego progu przylegania dla korzystnego efektu CPAP i potrzebne jest dalsze wyjaśnienie zależności dawka-odpowiedź.
Chociaż badania obserwacyjne ogólnie wykazały, że obturacyjny bezdech senny jest związany ze stanem zapalnym i z nieprawidłową glikemią na czczo lub jawną cukrzycą, badania interwencyjne przyniosły niespójne wyniki.37,38. W niniejszym badaniu grupa CPAP miała 20% zmniejszenie średniej poziom białka C-reaktywnego w 12 tygodniu, w porównaniu z grupą kontrolną, chociaż to odkrycie należy interpretować ostrożnie, ponieważ nie zaobserwowano znaczących efektów leczenia dla innych środków biochemicznych. Continue reading „CPAP a tlen w obturacyjnym bezdechu sennym AD 8”

Zmiany w powikłaniach związanych z cukrzycą w Stanach Zjednoczonych, 1990-2010 AD 8

Na tendencje w schyłkowej niewydolności nerek może również wpływać zmniejszenie konkurencyjnego ryzyka; wraz ze spadkiem umieralności na choroby układu krążenia starsi pacjenci z cukrzycą mogą mieć więcej lat życia, podczas których przewlekła choroba nerek może przejść do punktu, w którym potrzebna jest dializa lub przeszczep. Ponieważ dwa z naszych wskaźników – udar mózgu i zawał mięśnia sercowego – zostały określone na podstawie wypisu, a kolejne dwie amputacje i inicjacja dializy w schyłkowej niewydolności nerek – zostały określone na podstawie potrzeby procedury medycznej, stawki mogłyby mieć wpływ na zmiany w praktykach lekarskich, takie jak opóźnienia w rozpoczęciu dializy lub amputacji. Opracowanie bardziej czułych biomarkerów sercowych, takich jak poziomy troponiny, mogło doprowadzić do zwiększenia rozpoznania ostrego zawału mięśnia sercowego, w tym do rozpoznania mniej poważnych przypadków.26 Jednakże poprzednie badania walidacyjne tych kodów hospitalizacji wykazały wysoką pozytywną wartość predykcyjną (97). %) .27 Chociaż trudno jest porównywać wskaźniki w różnych krajach i badaniach, ponieważ definicje chorób mogą się różnić, nasze wyniki są zgodne z tendencjami w chorobach układu krążenia i śmiertelnością z różnych przyczyn zgłaszanymi od 1997 do 2006 w Stanach Zjednoczonych28 oraz z tendencjami w ostrym zawale mięśnia sercowego, amputacja i śmierć z powodu kryzysu hiperglikemicznego obserwowanego w Kanadzie i północnej Europie, a także tendencje zgłaszane przez Departament ds. Weteranów. 29-34 Jednak nie jesteśmy świadomi innych badań krajowych, które porównywały wskaźniki szerokiego spektrum powiązane wyniki lub udokumentowały takie zmniejszenie różnic w odsetku ostrych zawałów mięśnia sercowego, udaru mózgu i schyłkowej niewydolności nerek, jak obserwowaliśmy u dorosłych bez cukrzycy. Continue reading „Zmiany w powikłaniach związanych z cukrzycą w Stanach Zjednoczonych, 1990-2010 AD 8”

Aspiryna u pacjentów poddawanych niekardiochirurgii

width=1024

W okołooperacyjnym stosowaniu kwasu acetylosalicylowego u pacjentów poddawanych zabiegom pozasercowym występuje znaczna zmienność, zarówno wśród pacjentów, którzy już stosują schemat leczenia aspirynowego, jak i wśród osób, które nie są w tej grupie. Metody
Przy użyciu schematu doświadczalnego 2 do 2 losowo przydzielono 10 010 pacjentów, którzy przygotowywali się do operacji bezkardiochirurgicznej i byli narażeni na powikłania naczyniowe w celu otrzymania kwasu acetylosalicylowego lub placebo i klonidyny lub placebo. Wyniki badania na aspirynę przedstawiono tutaj. Pacjentów poddawano stratyfikacji w zależności od tego, czy przed rozpoczęciem badania nie stosowali oni kwasu acetylosalicylowego (warstwa inicjująca, u 5628 pacjentów), czy też byli już poddani reżimowi aspirynowemu (warstwa kontynuacyjna, z 4382 pacjentami). Pacjenci zaczęli przyjmować kwas acetylosalicylowy (w dawce 200 mg) lub placebo tuż przed zabiegiem chirurgicznym i kontynuowali go codziennie (w dawce 100 mg) przez 30 dni w warstwie początkowej i przez 7 dni w warstwie kontynuacji, po czym pacjenci powrócili do swoich dawek. regularny reżim aspirynowy. Continue reading „Aspiryna u pacjentów poddawanych niekardiochirurgii”

Transfuzja liberalna lub restrykcyjna po operacji kardiochirurgicznej

width=1024

To, czy restrykcyjny próg dla poziomu hemoglobiny w transfuzjach czerwonych krwinek, w porównaniu z progiem liberalnym, zmniejsza pooperacyjną zachorowalność i koszty opieki zdrowotnej po operacjach kardiochirurgicznych jest niepewny. Metody
Przeprowadziliśmy wieloośrodkowe, równoległe badanie grupowe, w którym pacjenci w wieku powyżej 16 lat, którzy byli poddawani operacji kardiochirurgicznej w trybie nieprzyjemnym, byli rekrutowani z 17 ośrodków w Wielkiej Brytanii. Pacjenci z poziomem hemoglobiny pooperacyjnej poniżej 9 g na decylitr zostali losowo przydzieleni do progu restrykcyjnej transfuzji (poziom hemoglobiny <7,5 g na decylitr) lub liberalnego progu transfuzji (poziom hemoglobiny <9 g na decylitr). Pierwszorzędowym wynikiem była ciężka infekcja (posocznica lub zakażenie rany) lub niedokrwienie (trwały udar mózgu (potwierdzenie obrazu mózgu i deficytu funkcji motorycznych, czuciowych lub koordynacji), zawał mięśnia sercowego, zawał jelita lub ostre uszkodzenie nerek) w ciągu 3 miesięcy po randomizacji. Koszty opieki zdrowotnej, z wyłączeniem chirurgii wskaźnikowej, oszacowano od dnia operacji do 3 miesięcy po operacji.
Wyniki
Wszystkich pacjentów z 2007 r. Continue reading „Transfuzja liberalna lub restrykcyjna po operacji kardiochirurgicznej”

Weekend kontra dzień tygodnia Wstęp i śmiertelność z zawału mięśnia sercowego ad 7

Pomimo niewielkich różnic w pewnych wyjściowych cechach charakterystycznych między rekondencjami weekendowymi a dobowymi przyjęto je w analizie wieloczynnikowej i nadal obserwowano różnice w skorygowanej śmiertelności. Dodatkowym ograniczeniem jest to, że mniejszy odsetek pacjentów został przyjęty do szpitali wyposażonych do wykonywania PCI w weekendy (22,4%) niż w dni powszednie (25,4%). Nie może to jednak stanowić jedynego wytłumaczenia dla zwiększonej śmiertelności wśród pacjentów przyjmowanych w weekendy, ponieważ zwiększone ryzyko śmierci utrzymywało się po dodatkowym dostosowaniu do dostępności PCI w szpitalu przyjmowania (współczynnik ryzyka 1,045); zwiększone ryzyko utrzymywało się także w oddzielnej analizie ograniczonej do szpitali wyposażonych w system PCI (współczynnik ryzyka, 1.080). Możliwe jest również, że niektórzy pacjenci zmarli po zmianie swojego miejsca zamieszkania (i dlatego zgony nie mogły zostać zarejestrowane w bazie danych), ale tego rodzaju ruch prawdopodobnie nie nastąpi wkrótce po zawale.
Żadne z powyższych ograniczeń nie umniejsza jednak faktu, że śmiertelność była wyższa, a odsetek procedur inwazyjnych był niższy w przypadku przyjęć weekendowych. Continue reading „Weekend kontra dzień tygodnia Wstęp i śmiertelność z zawału mięśnia sercowego ad 7”

Wzorce opieki w Medicare i ich konsekwencje dla zapłaty za wydajność

Decydenci polityczni rozważają wprowadzenie wynagrodzenia za wyniki na dużą skalę w ramach programu Medicare za odpłatne usługi.1 Trwają demonstracje wynagrodzenia za wyniki skierowane do lekarzy, 2,3, a Kongres niedawno przyjął ustawę zezwalającą na zapłatę dla lekarzy, którzy jakość opieki.4 Uzasadnieniem wynagrodzenia za wydajność jest to, że jakość opieki ulegnie poprawie, jeśli lekarze będą mogli uzyskać premie za świadczenie wysokiej jakości opieki. Dwa założenia stanowią podstawę do wprowadzenia wynagrodzenia za wyniki w Medicare: że główna odpowiedzialność za opiekę nad beneficjentem może zostać przypisana do indywidualnego lekarza lub praktyki, a Medicare może łączyć wydajność ze znaczącymi zachętami finansowymi dla tych usługodawców. Wyzwania mogą powstać, jeśli opieka nad beneficjentami jest rozproszona wśród wielu dostawców, jeśli dostawca często przypisuje odpowiedzialność za tę usługę, lub jeśli tylko niewielki procent beneficjentów traktowanych przez dostawcę jest podstawą pomiaru wydajności.
Oczekuje się, że wdrożenie płatności za wydajność na dużą skalę będzie opierać się na danych dotyczących roszczeń, a nie na przeglądach zasobów wymagających intensywnego korzystania z zasobów, w celu scharakteryzowania opieki i przydzielania pacjentów usługodawcom. Dlatego też przeanalizowaliśmy roszczenia w celu opisania typowego świadczenia opieki. Continue reading „Wzorce opieki w Medicare i ich konsekwencje dla zapłaty za wydajność”

Wzorce opieki w Medicare i ich konsekwencje dla zapłaty za wydajność ad 5

Przypisani pacjenci odpowiadali za medianę w wysokości 20% wszystkich wizyt wystawianych przez lekarzy środowiskowych 8604 Community Tracking Study w 2000 r. (62% wizyty lekarza podstawowej opieki zdrowotnej i 10% wizyt lekarza specjalisty). Procenty były skromne dla wszystkich innych podgrup lekarzy. Specjaliści medyczni naliczali wyższe opłaty całkowite za przydzielonych im pacjentów niż lekarze pierwszego kontaktu, co odzwierciedla wyższe stawki refundacji dla specjalistycznych usług. Kiedy przydzielono wiele osób lekarzom podstawowej opieki medycznej, mediana 47% pacjentów Medicare z każdego głównego lekarza opieki społecznej zostało przypisanych do tego lekarza, co stanowi 87% wizyt oceniających i wizyt kontrolnych i 70% wszystkich wizyt za które lekarz zapłaciła Medicare. Continue reading „Wzorce opieki w Medicare i ich konsekwencje dla zapłaty za wydajność ad 5”