Randomizowana próba przedłużonego ko-trimoksazolu u dzieci zakażonych wirusem HIV w Afryce AD 12

Chociaż może to wydawać się sprzeczne z intuicją, jest to zgodne z wynikami badania CHAP, w którym dzieci otrzymujące ko-trimoksazol, które wcześniej nie otrzymywały ART, miały większy wzrost stężenia hemoglobiny niż osoby otrzymujące placebo.37 Wysoka częstotliwość infekcji, szczególnie malaria, u dzieci, które przestały otrzymywać ko-trimoksazol, może wyjaśnić wskaźniki niedokrwistości w badaniu ARROW. Alternatywnie, ko-trimoksazol może zmniejszać aktywację immunologiczną, która upośledza erytropoezę, 39 bezpośrednio za pomocą właściwości immunomodulujących lub pośrednio przez zmniejszenie translokacji drobnoustrojów jelitowych.15 Większy wzrost liczby białych i neutrofili u uczestników, którzy przestali otrzymywać trimoksazol, w porównaniu z tymi, którzy go otrzymywali, jest zgodny z potencjalnymi działaniami mielosupresyjnymi ko-trimoksazolu. Głównym ograniczeniem naszego badania jest połączenie otwartego projektu i głównego punktu końcowego opartego na zarządzaniu (hospitalizacja). Jednakże konstrukcja o otwartym wyglądzie miała tę zaletę, że zmniejszała obciążenie tabletkami w grupie zatrzymanej pod kątem profilaktyki, umożliwiając ocenę potencjalnej poprawy w przestrzeganiu ART. Opiekunowie nie ponosili żadnych kosztów, więc nie było uprzedzeń wynikających z różnic w możliwościach płacenia za opiekę szpitalną między grupami. Nie możemy wykluczyć różnic w zachowaniach prewencyjnych lub w zakresie poszukiwania zdrowia wśród opiekunów ani różnic między klinicystami w progu hospitalizacji pacjenta. Więcej uczestników grupy zatrzymanej w profilaktyce mogło zostać hospitalizowanych z powodu obaw o zaprzestanie profilaktyki ko-trimoksazolu, chociaż równie prawdopodobne jest, że większa liczba uczestników w grupie kontynuującej profilaktykę została hospitalizowana z powodu obaw o przełom w zakażeniu podczas profilaktyki. Konsystencja wielu (w tym poważnych) punktów końcowych i podgrup sugeruje efekt leżący u ich podstaw. Nawet jeśli rzeczywisty efekt jest mniejszy niż obserwowany, ko-trimoksazol jest tani, kosztując zaledwie kilka centów dziennie.
Nasze odkrycia podkreślają znaczenie ko-trimoksazolu w leczeniu dzieci i młodzieży zakażonych wirusem HIV w Afryce subsaharyjskiej, nawet w erze ART. Aktualne zalecenia WHO 11 – że profilaktyka co-trimoksazolowa może zostać zatrzymana u dzieci w wieku powyżej 5 lat, które mają wystarczającą rekonstytucję limfocytów T CD4 (> 350 komórek T CD4 na milimetr sześcienny) po ponad 6 miesiącach ART – należy ponownie rozważyć . Pomimo włączenia uczestników z ponad 2-letnim doświadczeniem w zakresie ART i wysoką liczbą limfocytów T CD4 (mediana liczby u uczestników> 5 lat, 720 na milimetr sześcienny), kontynuowana profilaktyka za pomocą ko-trimoksazolu doprowadziła do trwałej redukcji hospitalizacji zakres zakażeń w obszarach, gdzie malaria nie występuje endemicznie, a także na obszarach, na których występuje endemicznie, bez oznak zróżnicowania na przestrzeni wieków i przy stałych korzyściach w odniesieniu do drugorzędowych punktów końcowych Kontynuacja profilaktyki ko-trimoksazolowej miała akceptowalny profil bezpieczeństwa i nie wiązała się z kiepskim przyleganiem do ART.
Odkrycia te zdecydowanie przemawiają za długotrwałą profilaktyką ko-trimoksazolu w połączeniu z ART u dzieci i młodzieży w Afryce subsaharyjskiej, do czasu uzyskania dalszych dowodów wskazujących na decyzję o zaprzestaniu profilaktyki. To, czy korzyści wynikające ze stosowania ko-trimoksazolu zmniejszy się w dłuższej perspektywie, nie jest znane, ale biorąc pod uwagę utrzymujące się ryzyko, które obserwowaliśmy, ko-trimoksazol będzie prawdopodobnie nadal zapewniał korzyści po 2 latach. Chociaż zwiększenie stosowania profilaktycznego ko-trimoksazolu niesie ze sobą ryzyko zwiększonej oporności bakterii w miejscach, w których ko-trimoksazol jest nadal stosowany w leczeniu pierwszego rzutu, wskaźniki oporności są już wysokie, 1,4,7 i zakażenia występujące w naszym badaniu uczestnicy, którzy przestali otrzymywać profilaktykę, byli często leczeni antybiotykami o szerokim spektrum działania, takimi jak ceftriakson. Długoterminowe badania operacyjne z pożytkiem rozwiązałyby oba te problemy. Osiągnięcie powszechnych korzyści z ko-trimoksazolu dla dzieci w programach ART będzie wymagało dodatkowego szkolenia pracowników służby zdrowia i ulepszonych metod prognozowania używania narkotyków i zakupu ko-trimoksazolu w placówkach opieki zdrowotnej, aby zapobiec wyczerpaniu zapasów.
[przypisy: lekarz, dobry lekarz, stomatolog włocławek ]
[przypisy: hydrokortyzon maść, citotrop, stomatolog pruszków ]