Płacenie za Care Care Episodes i Care Coordination

System opłat za korzystanie z usług operatora jest coraz częściej postrzegany jako przeszkoda w osiągnięciu skutecznej, skoordynowanej i skutecznej opieki.1 Nagradza ona nadużywanie usług, dublowanie usług, korzystanie z kosztownych specjalistycznych usług oraz zaangażowanie wielu lekarzy w leczenie poszczególnych pacjentów. Nie nagradza to zapobiegania hospitalizacji lub ponownej hospitalizacji, skutecznej kontroli stanów przewlekłych ani koordynacji opieki. Opłacanie za wydajność to jedna strategia przejścia od płatności wyłącznie w oparciu o ilość świadczonych usług do zapłaty w oparciu o jakość lub skuteczność opieki.2 Takie systemy płatności są obecnie szeroko stosowane w prywatnych planach ochrony zdrowia, a Medicare zdobywa doświadczenie w zakresie różnych płatności -wydajne projekty.3-5 Większość projektów nagradza klinicznie opiekę o wysokiej jakości lub opiekę skoncentrowaną na pacjencie; niewielka koordynacja opieki nagród lub zwiększona skuteczność w czasie w leczeniu konkretnego stanu
Jednym ze sposobów nagradzania koordynacji i skuteczności opieki jest oparcie całości lub części płatności na całkowitej opiece nad pacjentem w ostrym epizodzie choroby lub w pewnym okresie. Czysta płatność kapitałowa, która naraża dostawców na ryzyko finansowe, jest jednym z przykładów tego podejścia, ale nie udało się jej w połowie lat 90., ze względu na reakcje pacjentów dotyczące zarządzania kosztami przez zarządzane plany opieki i od lekarzy w zakresie finansów. ryzyko.
Alternatywą jest zmniejszenie zmienności w płatnościach za ostre epizody choroby lub w opiece wzdłużnej u pacjentów z przewlekłymi schorzeniami. Na przykład w programie Medicare w 2002 r. Skorygowane opłaty za opiekę nad pacjentami z ostrym zawałem serca wahały się od 20 720 USD w Knoxville w stanie Tennessee do 47,133 USD w Nowym Jorku6. Wśród regionalnych grup beneficjentów Medicare z trzema przewlekłymi schorzeniami – cukrzyca , przewlekła obturacyjna choroba płuc i zastoinowa niewydolność serca – roczne skorygowane opłaty były co najmniej dwa razy wyższe w grupach o najwyższych kosztach niż w grupach o najniższych kosztach.7 Globalna opłata za epizody opieki – całkowity koszt usług szpitalnych , usługi lekarskie i inne usługi wymagane w leczeniu ostrego stanu lub całkowity koszt opieki wymaganej w danym roku dla pacjenta z przewlekłymi schorzeniami – przy odpowiedniej korekcie złożoności zestawu przypadków wynagradzają usługodawców, którzy ponoszą niższe koszty, karanie dostawców usług o wyższych kosztach. Dodatkowe płatności na rzecz szpitali klinicznych lub innych dostawców za dodatkowe usługi, takie jak nauczanie, badania lub opieka nad nieubezpieczonymi, byłyby uzupełnieniem opłaty globalnej.
Głównym problemem przy projektowaniu systemów płatności za odcinki opieki jest przypisywanie odpowiedzialności za opiekę w różnych ustawieniach i czasie. W tym wydaniu czasopisma Pham et al. opisać wzorce opieki dla 1,79 miliona beneficjentów Medicare i pokazać, że opieka jest zazwyczaj wysoce rozproszona wśród wielu lekarzy8. Nawet gdy pacjent został przydzielony do lekarza, który wystawił rachunek za największą liczbę wizyt oceniających i wizytujących tego pacjenta, lekarz ten 35% łącznej liczby wizyt u pacjenta. Przeciętny pacjent widział dwóch lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej i pięciu specjalistów, pracujących w medianie czterech praktyk w ciągu danego roku
[patrz też: wypełnianie zmarszczek kraków, glinka do picia, stomatolog pruszków ]